Formulario Para Pacientes Nuevos

Fondo

Nombre*:

Email*:

Altura:

Peso:

Fecha de Nacimiento:

Historia de la Medicina:

Hombres:

Los reemplazos hormonales en el pasado:

Mujeres: (¿Cómo regular es el período menstrual)

menopausia: (¿Por cuánto tiempo)

Los síntomas que pueden molestar a la menopausia:

Los reemplazos hormonales en el pasado:

Medicamentos y Suplementos:

Alergias:

Quejas / Motivo de la Consulta:

Antecedentes Quirúrgicos

Ejercer

(¿Cuántas veces a la semana, y por cuánto tiempo)

Aerobio:

Anaeróbico:

Comida

Verduras Porciones/Día:

Frutas Porciones/Día:

Carne Roja Porciones/semana:

Pescado Porciones/semana:

Piscolabis Porciones/Día:

Fuentes Habituales de Colesterol:

Alcohol: (¿Qué Tipo y con Qué Frecuencia)

Otros Líquidos: (¿Cuántas bebidas por día de agua, café, gaseosas, etc)

Evacuaciones (Problemas si los hay):

Patrón de Sueño

La Facilidad de Quedarse Dormido:

¿Cuántas veces se despierta por la noche:

Nivel de Estrés:

Memoria:

Íntima y Drive:

Antecedentes familiares: (hipertensión, diabetes, cáncer, accidentes cerebrovasculares, ataques cardíacos, ansiedad, depresión)

Padre:

Madre:

Pregunta de Seguridad*:

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